Sjekkliste for tilvising, born og unge (under 18 år)

1. Diagnose
2. Bakgrunn for tilvising: Angi konkrete problemstillingar som ligg til grunn for tilvisinga.
3. Funksjonsnivå: Korleis påverkar plagene dagleg funksjon knytt til barnehage/skule og fritid (fysisk, psykisk og sosialt). Beskriv hjelpebehov. 
4. Overgangsfasar: Beskriv eventuelle overgansfasar som kan ha betydning for rehabiliteringsbehov (overgang frå barnehage til skule, bytte av skule, flytting eller liknande)  
5. Utprøvde tiltak: Oversikt over tiltak som er prøvd ut, samt effekt av tiltaka. Er det etablert ansvarsgruppe, individuell plan, koordinator og/eller kontaktlege?
6. Pasientens mål: Angi pasientens spesifikke mål. Spesifiser om det er mål utprøving av hjelpemiddel.  
7. Tidlegare rehabiliteringsopphald i spesialisthelsetenesta? 

Dersom ja:   

• Når og kvar har pasienten vore på rehabilitering? 
• Korleis har lokale tiltak blitt følgt opp i etterkant?  
• Har det oppstått nye problemstillingar?   
• Har pasienten satt seg nye mål?  

Vedlegg: Epikriser frå tidligare opphald samt relevante notat frå spesialistar og terapeutar.  

Smittevern: Opplysningar om smittestatus som kan kreve spesielle smitteverntiltak ved institusjonen.  

Legemiddelliste: Legg ved ei oppdatert oversikt over legemiddel i bruk.  

Tolk: Angi behov for tolk under rehabiliteringsopphaldet.