Hjerneinfarkt hos unge pasienter

The Norwegian Stroke in the Young Studies (NOR-SYS & NOR-SYS II)

Ulrike Waje-Andreassen

• Overlege, Senter for nevrovaskulære sykdommer ved Nevrologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus
  
• Professor i Nevrologi, Institutt for biologisk og medisinsk psykologi, Universitetet i Bergen

Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus, Nevrologisk avdeling

​NOR-SYS:

​Inklusjon i tiden 01.09.2010 – 31.08.2015, oppfølging etter 1 uke, 3 måneder -1 år – 5 år. Opprinnelig planlagt også etter 10, 15 og 20 år (slutt 2035). 

Deltakere: 3 generasjoner:

• 2. generasjon: 385 pasienter med akutt hjerneinfarkt i alderen 15-60 år og 260 pasientpartnere/ eks-partnere, 
• 3. generasjon:  415 voksne pasientbarn
• 1. generasjon: 906 pasient- og partnerforeldre (slutt 2025)

Dessverre satte Covid-19 pandemien en slutt for videre direkte oppfølginger etter at 5-års kontrollen var blitt gjennomført. De personalressursene vi har, har siden pandemien blitt brukt for akutt innlagte pasienter og deres 3-mnd-kontroller. 

NOR-SYS II:

​Inklusjon i tide 01.03.2016 – 28.02.2021, oppfølging etter 1 uke, 3 måneder og 1 år

Deltakere: 130 pasienter med akutt hjerneinfarkt i alderen 15-49 år

Hjerte- og Hjernekar-sykdommer er hovedårsaken til funksjonshemning og død i vestlige land. 

Hjerneinfarkt i ung alder øker og har store individuelle og samfunnsøkonomiske konsekvenser. Hjerneinfarkt hos unge omfatter mange forskjellige årsaker. Graviditet, familiehistorie, genetikk, sjeldne lidelser og risikoatferd er sentrale. Årsaker og symptomer er ofte subtile, fanges i liten grad opp ved rutineutredning for hjerneslag, og krever detaljert kartlegging. Ca. 90% av unge pasienter vurderes som bare mildt rammet kort tid etter hjerneinfarktet. I realiteten finner kun halvparten tilbake til arbeidslivet. Forekomsten av vansker med hukommelse, konsentrasjon, søvn, tretthet, angst, depresjoner og sosial isolering er høy. Delvis tap av hørsel eller syn er sannsynligvis underdiagnostisert, men har store konsekvenser. 

I NOR-SYS og NOR-SYS II belyses årsaker, familiær og tidlig karsykdom, risikofaktorer, etablert sykdom i arterieveggene ved akutt hjerneinfarkt, synlige fysiske og usynlige følger som redusert konsentrasjon og hukommelse og økt tretthet, langt utover hva som er klinisk standard. 

NOR-SYS er basert på omfattende standardisert diagnostikk som et spørreark, EKG, blodtrykksmålinger og et omfattende ultralydprotokoll for alle aktive deltagere (bortsett fra foreldregruppen i NOR-SYS), i tillegg gjennomgikk alle pasienter detaljert rutinediagnostikk med CT og MR. Alle slagnevrologer som har inkludert og undersøkt pasienter med ultralyd er internasjonal sertifisert for NOR-SYS ultralydprotokollen. Pasientene ble fulgt opp via tett tverrfaglig samarbeid mellom nevrologer, nevrologisk studiesykepleier med kompetanse for hjerneinfarkt i ung alder, radiologer, hjerte-, øye- og øre-nese-hals-spesialister, fysio- og ergoterapeuter og logopeder på Haukeland universitetssykehus. Kombinasjonen av høyt spesialiserte undersøkelsesmetoder har allerede tilføyd ny viten rundt tidlig karsykdom. NOR-SYS og NOR-SYS II har tilknyttet biobank med blodprøver fra 2. og 3. generasjon fra NOR-SYS deltagere og fra pasienter i NOR-SYS II. 

Blodprøvene i biobanken er tenkt for å kartlegge immunologiske og genetiske sammenhenger som bidrag til store internasjonale studier med andre ledende forskningsgrupper i Europa. Imidlertid har corona-pandemien ført til betydelig personalmangel, og per dags dato er ingen blodprøver fra biobanken data-analysert.  

NOR-SYS inklusjonsperioden ble fullført fra 2010-15, og pasienter, partnere/eks-partnere og voksne barn ble fulgt i opptil 5 år. Videre opprinnelige planlagte oppfølginger i Nevrologisk poliklinikk eller telefonkontroller ble dessverre ikke mulig etter Covid-19 pandemien og en deretter forandret personalsituasjon som kun har tillatt konsentrasjon om arbeidet med aktuell innlagte akutte pasienter på Slagenheten. Vi er imidlertid meget takknemlig for at høy deltagelse fra pasienter i NOR-SYS og NOR-SYS II og fra pårørende i NOR-SYS har ført til 4 PhD-grader (3 i Nevrologi og 1 i Hjertemedisin), 1 Master of Stroke (Sertifisert via European Stroke Organisation – ESO) og 6 mastergrad-prosjekter i logopedi som har involvert 14 studenter så langt.To logopedi mastergrad studenter har nylig startet sin oppgave som for første gang er basert på NOR-SYS II data. Flere av prosjektene har bidratt i PhD prosjekter. 

I tillegg har data bidratt til flere studieprosjekter innen Hjertemedisin på flere områder. Tyngdepunkter har vært forskning om

• Høyt blodtrykk, arteriestivhet, hjerte-muskelforandringer
• Forekomst av koronar sykdom hos en gruppe pasienter med påvist åreforkalkning i blodårene til beina
• Forekomst og behandling av hull i hjerteskilleveggen på forkammernivå (såkalt patent foramen ovale, - PFO).

Erfaringene med “usynlige problemer” blant NOR-SYS pasienter førte til at det ble etablert en brukergruppe som var sammensatt av tidligere pasienter og dere partnere i NOR-SYS. Brukernes erfaringer med prosjektdeltakelse, helsesystem, oppfølging etter hjerneinfarkt og hindringer i å gjenoppta sitt tidligere yrkesaktive liv fikk stor betydning for utformingen av NOR-SYS II.

Vi samarbeider tett internasjonalt med andre ledende forskningsgrupper i Europa om unge pasienter med hjerneinfarkt:

• SECRETO (Prof. Jukka Putaala, Helsinki, Finland)
• GOAL initiative (Prof. Frank-Erik de Leeuw, Nijmegen, Nederland)

NOR-SYS II-inklusjonsperioden er fullført og pasienter ble fulgt opp i maksimalt 1 år.

NOR-SYS II har per dags dato blitt presentert med anvendte metoder på nasjonale og internasjonale hjerneslagkongresser, og en første publikasjon i år omhandlet temaet ”fatigue”. 

Erfaringene med «usynlige problemer» blant NOR-SYS pasienter førte til at det ble etablert en brukergruppe som var sammensatt av tidligere pasienter og deres partnere i NOR-SYS. Brukernes erfaringer med prosjektdeltakelse, helsesystem, oppfølging etter hjerneinfarkt og hindringer i å gjenoppta sitt tidligere yrkesaktive liv fikk stor betydning for utformingen av NOR-SYS II. 

Hovedkonklusjonen så langt er at standardisert utredning med ultralyd avslører vaskulær risiko og vaskulær sykdom allerede i ung alder, og i langt større grad enn standardutredning for hjerneinfarkt gjør. Dette er avgjørende til optimalt forebyggende behandling, og kan bidra til å finne årsaken til hjerneinfarkt, noe som er ofte vanskelig i ung alder ofte.

Det finnes 5 kjente hovedkategorier som årsaker for hjerneinfarkt:

1. Åreforkalkning/ Aterosklerose i de store pulsårene på halsen, (såkalte arterio-arterielle embolier). Basert på CT-fremstillinger av hovedpulsårene fra innsnevringer over 50%. Her gir imidlertid ultralyd mye mer presis informasjon over blodårenes tilstand, og derfor brukte vi en utvidet ultralydprotokoll i NOR-SYS studiene.
2. Hjerteårsaker (såkalte kardio-arterielle embolier, hovedårsak er til vanlig og for eldre pasienter hjerteflimmer. Men for unge pasienter <50 år er en hovedårsak et vedvarende bestående hull på hjerteforkamrenes nivå som tillater passering av embolier fra venesystemet).
3. Småkarssykdom, lager mindre infarkter og skader dypere i hjernen (årsaker er ofte høyt blodtrykk eller diabetes som skader direkte de minste blodårer i hjernen)
4. Andre årsaker er hovedsakelig økt blodlevring eller rift og blødning i karveggen i arteriene på halsnivå eller i årene til selve hjernen som fører til en såkalt disseksjon med fare for arterio-arterielle embolier).
5. Ukjente årsaker forekommer til tross for omfattende utredning i våre og internasjonale studier mellom 30-40%. Denne pasientgruppen har vi tett samarbeid med Prof. Putaala i Helsinki som er med sitt team ledende på dette viktige forskningsfeltet.

Noen hovedpoeng om våre resultater omhandles her, ellers se publikasjonslisten i slutten av teksten:

• Høy forekomst og opphopning av risikofaktorer for hjerte-kar sykdom hvor hjernenes blodårer er en del av)
• Høyt blodtrykk som hyppigste risikofaktor blant unge pasienter med hjerneinfarkt
• Høy andel maskert høyt blodtrykk, identifisert ved 24t-monitorering etter 3 mnd
• Høy andel av pasienter med tidlige arterievegg forandringer som økt aorta-stivhet og begynnende åreforkalkning, særlig blant pasienter med uavklart infarktårsak.

Dagens samfunn er spesielt krevende for unge pasienter som rammes av hjerneslag i etableringsfasen, i utdanningssituasjon og i yrkesaktiv alder. Presset i dagens arbeidsliv er høyt, og det er spesielt utfordrende for hjerneslagpasienter som også har omsorg for mindreårige barn og eventuelt syke foreldre.

Rundt 90% av de unge pasientene vurderes som bare lettere rammet etter et hjerneinfarkt. I realiteten kommer bare halvparten seg tilbake i full jobb.

Identifiseringen av nevrologiske utfall inkludert usynlige symptomer er grunnleggende for et tilbud om adekvat rehabilitering og muligheten til best restituering etter hjerneinfarkt. Forståelsen rundt risikofaktorer, karsykdom og årsakssammenhenger er forutsetninger for pasienter til å foreta nødvendige endringer av livsstil og bidra til reduksjon av risikofaktorer. Kombinert med fullstendig persontilpasset årsaksutredning, systematisk forebygging og strukturert oppfølging forventes pasientens medvirkning å bidra betydelig til reduksjon av risikoen for nye hjerne-eller hjerte-kar hendelser. Hjerne-og hjerteinfarkthendelser er basert på de samme risikofaktorene, hovedsakelig høyt blodtrykk, høyt kolesterol, bruk av tobakk, diabetes - forhøyet blodsukker, betydelig overvekt, overforbruk av alkohol.

Samarbeid med Haukeland universitetssjukehus sin Avdeling for fysikalsk og medisinsk rehabilitering (tidligere Nordåstunet) og med pasientorganisasjoner som med Landsforeningen for Hjerte-og lungesyke (LHL) sikret en systematisk og fokusert oppfølging for mange pasienter med behov for rehabilitering.

Tusen takk til enhver pasient og pårørende som har bidratt til NOR-SYS studiene og som har ført til økt kunnskap for denne viktige pasientgruppen.  

  Publikasjonsliste om NOR-SYS per 01.12.2025.  

1. Post-stroke fatigue and its consequences in young adults: The Norwegian Stroke in the Young Study II. ensci.2025.100593.
   Farah M, Nawaz B, Fromm A, Saeed S, Marinez-Majander N, Putaala J, Waje-Andreassen U, Næss H
2. Vascular risk factors and staging of atherosclerosis in patients and controls: The Norwegian Stroke in the Young Study. Eur Stroke J 2022;7:289-298. 
3. Global differences in risk factors, etiology and outcome of ischemic stroke in young adults – A worldwide meta-analysis: The GOAL Initiative. Neurology 2022;98:e573-e588.
4. Prevalence of atherosclerosis and association with 5-year outcome: The Norwegian Stroke in the Young Study. Eur Stroke J 2021;6:374-84. 
5. The impact of age and 24-h blood pressure on arterial health in acute ischemic stroke patients: The Norwegian stroke in the young study. J Clin Hypertens  2021;23:1922-29. 
6. The association of the metabolic syndrome with target organ damage: focus on the heart, brain and central arteries. Review. Expert Rev Cardiovasc Ther 2020;18:601-14.
7. Association of increased arterial stiffness with diastolic dysfunction in ischemic stroke patients: the Norwegian Stroke in the Young Study. J Hypertens. 2020 Mar;38:467-473. 
8. Global Outcome Assessment Life-long after stroke in young adults initiative-the GOAL initiative: study protocol and rationale of a multicentre retrospective individual patient data meta-analysis. BMJ Open. 2019. PMID: 31727655 Free PMC article. 
9. Left ventricular myocardial dysfunction in young and middle-aged ischemic stroke patients: the Norwegian stroke in the young study. J Hypertens. 2019 ;37:538-545. 
10. Young ischaemic stroke incidence and demographic characteristics - The Norwegian stroke in the young study - A three-generation research program.  Eur Stroke J. 2019 ;4:347-354. 
11. Covariables and types of abnormal left ventricular geometry in nonelderly ischemic stroke survivors: the Norwegian Stroke in the Young Study. J Hypertens. 2018;36:1858-1864. 
12. Prevalence and covariates of uncontrolled hypertension in ischemic stroke survivors: the Norwegian stroke in the young study.  Blood Press. 2018 Jun;27(3):173-180 
13. A Family History of Stroke Is Associated with Increased Intima-Media Thickness in Young Ischemic Stroke - The Norwegian Stroke in the Young Study (NOR-SYS). PLoS One 2016 9;11:e0159811. 
14. Prevalence and covariates of masked hypertension in ischemic stroke survivors: The Norwegian Stroke in the Young Study. Blood Press Monit 2016;21:244-50.
15. ​Atherosclerosis in Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment Subtypes among Young and Middle-Aged Stroke Patients: The Norwegian Stroke in the Young Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016 25:825-30.
16. Covariates of non-dipping and elevated night-time blood pressure in ischemic stroke patients: the Norwegian Stroke in the Young Study. Blood Press 2016;25:212-8.
17. Can the cardiovascular family history reported by our patients be trusted? The Norwegian Stroke in the Young Study. Eur J Neurol 2016;23:154-9.
18. Blunted nightly blood pressure reduction is associated with increased arterial stiffness in ischemic stroke patients. A Norwegian Stroke in the Young Study. J Hypertens 2015 Jun;33 Suppl 1:e41.
19. Stroke patients´ knowledge about cardiovascular family history.-The Norwegian Stroke in the Young Study (NOR-SYS). BMC Neurology 2015;15:30. 
20. Early vascular aging in young and middle-aged ischemic stroke patients: the Norwegian Stroke in the Young Study. PLoS One 2014; 18;9):e112814. 
21. Risk factors and their impact on carotid intima-media thickness in young and middle-aged ischemic stroke patients and controls: the Norwegian Stroke in the Young Study. BMC Res Notes 2014 26;7:176. 
22. Carotid intima-media thickness – a potential predictor for rupture risk of intracranial aneurysms. Int J Stroke 2013 Oct 22. 
23. The Norwegian Stroke in the Young Study (NOR-SYS): rationale and design. BMC Neurol 2013;13:89.

Doktorgradsavhandlinger

Master of Stroke

1. Generalized arterial disease in young and middle-aged ischemic stroke. – The Norwegian Stroke in the Young Study (NOR-SYS). ​Fromm A. Danube University Krems, Austria 2017.

Mastergrad i logopedi

1. Yrkesaktivitet, funksjonsstatus og livskvalitet hos unge personer med afasi 5 år etter akutt hjerneinfarkt – et “Norwegian Stroke in the Young Study” prosjekt. Ertesvåg M og Husum CJ. Universitetet i Bergen, våren 2023 
   
   
2. The impact of speech and language difficulties on returning to work in young patients three months after suffering an acute ischemic stroke. Inderhaug I og Minde C. Universitetet i Bergen, våren 2019
3. The impact of speech and language difficulties on returning to work within one year after acute ischaemic stroke in young patients. Vatle J og Waage Gamlem J, Universitetet i Bergen, våren 2017. ​
4. Tidlige symptomer på logopediske vansker etter akutt hjerneinfarkt hos unge voksne. Tidsfaktorer, observasjoner, henvisning til logoped og logopedenes konklusjon. Midtgård Sivertsen L og Skuggen H, Universitetet i Bergen, våren 2016. 
5. Logopediske vansker etter akutt hjerneinfarkt i ung alder og betydningen for yrkesdeltagelse etter 3 måneder. Engen Leirvik M, Meyer Tørnquist I og Vigsø SM, Universitetet i Bergen, våren 2015.
6. Logopediske vansker etter akutt iskemisk hjerneslag i ung alder og helserelatert livskvalitet. Seter I, Kvarme ME og Høeg N, Universitetet i Bergen, våren 2015.