Antikoagulantia og vurdering av antikoagulasjonsgrad

Antikoagulantia der antikoagulasjonsgrad skal analyserast regelmessig:

Warfarin (Marevan) 

Peroral hemmer av produksjon av dei vitamin K avhengige koagulasjonsfaktorane II, VII, IX og X. Warfarinbehandling skal monitorerast regelmessig med analysen INR. Terapeutiske områder som ofte blir brukt er 2.0 – 3.0 (målverdi 2.5) eller 2.5 – 3.5 (målverdi 3.0). Terapeutisk målverdi er avhengig av indikasjon og blødings- og tromboserisiko (andre målverdiar kan vere aktuelle ved f.eks ulike typar mekaniske hjerteklaffar).

Ufraksjonert Heparin (UH)

UH blir gitt som intravenøs infusjon eller subcutan injeksjon og hemmar hovudsakelig faktor IIa og Xa, ved å binde til antitrombin og auke antitrombin sin hemmande effekt, men hemmar og andre koagulasjonsfaktorar. UH må monitorerast regelmessig. Monitorering blir utført ved analysering av APTT eller ACT (pasientnær analyse). Anti-Xa aktivitet (kalibrert med heparin)1 kan vere nyttig ved for eksempel auka APTT eller ACT før oppstart av behandling eller uventa stor eller liten auke i APTT eller ACT etter oppstart av behandling med UH. Redusert nivå av antitrombin eller akuttfase/inflammasjon kan gi redusert nivå av APTT og ACT i forhold til mengde UH gitt, medan koagulasjonsfaktormangel (arveleg eller erverva) kan gi auka APTT og ACT. 

Terapeutisk område for UH er avhengig av indikasjon, blødings- og tromboserisiko. APTT og ACT terapeutisk område er og avhengig av kva for eit reagens/metode som blir nytta ved analysering. 

Trombintid (TT) og anti-Xa aktivitet er svært sensitiv for UH i blodet og normal TT og/eller anti-Xa aktivitet tyder på lav eller ingen konsentrasjon av UH i blodet. 

Antikoagulantia der antikoagulasjonsgrad til vanleg ikkje skal analyserast regelmessig

Lågmolekylært heparin (LMWH) 

(F.eks Dalteparin (Fragmin), enoxaparin (Klexane), tinzaparin (Innohep)). 

LMWH blir gitt ved subcutan injeksjon (sc) og hemmar hovudsakelig faktor Xa og i varierande grad faktor IIa ved å binde til antitrombin og auke antitrombin sin hemmande effekt. LMWH skal normalt ikkje monitorerast. Det kan vere indisert å måle antikoagulasjonsgrad i enkelte tilfelle som for eksempel hos barn, gravide eller svært over- eller undervektige eller ved nedsatt nyrefunksjon for å sjekke om terapeutisk dose blir oppnådd eller for å vurdere fare for akkumulering (auka risiko for bløding). Ved monitorering blir anti-Xa aktivitet (kalibrert med heparin)1 nytta. Analysering er kun aktuelt ved terapeutisk dosering, ikkje profylaktisk. Prøve må takast ca 4 timar etter sc injeksjon.  

Terapeutisk anti-Xa-aktivitet må for det enkelte medikament vurderast ved å sjekke tekst i felleskatalogen. Veiledande terapeutisk område ved x 2 dgl dosering: Anti-Xa aktivitet 0.5 – 1.0 IU/mL og ved x 1 dgl dosering: Anti-Xa aktivitet 1.0 – 1.5 IU/mL. Ved mistanke om akkumulering; ta prøve rett før neste injeksjon. For enkelte pasientgrupper, som gravide og pasientar med kunstig hjarteventil, med behov for tromboseprofylakse i form av terapeutiske dosar/høgdose LMWH, kan det føreligge særskilde retningsliner. 

Dabigatran etexilate (Pradaxa)

Dabigatran er ein peroral hemmer av faktor IIa (trombin). Dabigatran skal til vanleg ikkje monitorerast, men kan vere aktuelt i enkelte situasjonar2. Ved mistanke om overdosering kan APTT og INR vere nyttig. APTT ukar med aukande dabigatrankonsentrasjon inntil eit «platå» der APTT ikkje aukar meir. Normal APTT gjer overdosering med dabigatran lite sannsynlig, men kan sjåast ved både lav og terapeutisk konsentrasjon. INR aukar oftast ikkje før ved høge konsentrasjonar av dabigatran. Spesifikke analysar for konsentrasjonsmåling av dabigatran er ikkje tilgjengeleg i Noreg, men prøve kan sendast til Karolinska Universitetssjukehuset i Sverige. Trombintid (TT) er svært sensitiv for dabigatran i blodet og normal TT tyder på lav eller ingen konsentrasjon av dabigatran i blodet. 

Rivaroksaban (Xarelto)

Rivaroksaban er ein peroral hemmar av faktor Xa. Rivaroksaban skal til vanleg ikkje monitorerast, men kan vere aktuelt i enkelte situasjonar2. Ved mistanke om overdosering er APTT og INR vanskeleg å tolke3. Spesifikke analysar for vurdering av rivaroksaban aktivitet er tilgjengeleg ved HUS (anti-Xa aktivitet kalibrert med rivaroksaban) og resultat kan bli gitt ut som ØH-analyse. Ulempen med metoden er at andre Xa-hemmarar (LMWH, UH, apiksaban eller edoksaban) til stades i blodet vil gi feil resultat av rivaroksaban aktivitet. Rivaroksaban konsentrasjon kan analyserast ved St.Olav (konsentrasjonsmåling – Farmakologiportalen), men resultatet er ikkje tilgjengeleg som ØH-analyse. Normalt resultat for anti-Xa aktivitet kalibrert med LMWH1 tyder på lite eller ikkje noko rivaroksaban i prøven, men kan ikkje nyttast til å bestemme konsentrasjon av rivaroksaban. 

Apiksaban (Eliquis) 

Apiksaban er ein peroral hemmer av faktor Xa. Apiksaban skal til vanleg ikkje monitorerast, men kan vere aktuelt i enkelte situasjonar2. Ved mistanke om overdosering er APTT og INR vanskeleg å tolke3. Spesifikke analysar for vurdering av apiksaban aktivitet er tilgjengeleg ved HUS (anti-Xa aktivitet kalibrert med apiksaban) og resultat kan bli gitt ut som ØH-analyse. Ulempen med metoden er at andre Xa-hemmarar (UH, LMWH, rivaroksaban eller edoksaban) til stades i blodet vil gi feil resultat av apiksaban aktivitet. Apksaban konsentrasjon kan analyserast ved St.Olav(konsentrasjonsmåling - Farmakologiportalen), men resultatet er ikkje tilgjengeleg som ØH-analyse. Normalt resultat for anti-Xa aktivitet kalibrert med LMWH1 tyder på lite eller ikkje noko apiksaban i prøven, men kan ikkje nyttast til å bestemme konsentrasjon av apiksaban. 

Edoksaban (Lixiana) 

Edoksaban er ein peroral hemmer av faktor Xa. Edoksaban skal til vanleg ikkje monitorerast, men kan vere aktuelt i enkelte situasjonar2. Ved mistanke om overdosering er APTT og INR vanskeleg å tolke3. Spesifikke analysar for vurdering av konsentrasjon er etablert ved St.Olav i Trondheim (konsentrasjonsmåling - Farmakologiportalen). Normalt resultat for anti-Xa aktivitet kalibrert med LMWH1 tyder på lite eller ikkje noko edoksaban i prøven, men kan ikkje nyttast til å bestemme konsentrasjon av edoksaban. 

Argatroban (Novostan) 

Argatroban blir gitt som intravenøs infusjon og er ein direkte hemmar av faktor IIa (trombin). Legemiddelet må monitorerast og ifølge felleskatalogen kan APTT nyttast og det står at APTT bør vere 1,5-3 ganger basislinjeverdien ved start. APTT er ikkje ein ideell analyse for monitorering då APTT når eit platå ved høg argatroban-konsentrasjon og i tillegg vil nivået av koagulasjonsfaktorar i blodet påverke APTT-resultatet (høge nivå av koagulasjonsfaktorar kan gi lavare APTT enn forventa ut frå gitt argatrobandose og låge nivå kan gi høgare APTT). Prøve kan sendast til Karolinska Universitetssjukehus for å måle anti-IIa aktivitet og ein bør då måle APTT i same prøve for å kunne vurdere resultata saman. INR vil auke ved argatrobanbehandling, men kan ikkje nyttast til monitorering av argatroban.  Hos alvorleg sjuke pasientar kan det vere nyttig å ha INR resultatet under argatroban-behandling for å ha ein utgangsverdi dersom ein har mistanke om tilstandar som kan auke INR ytterlegare (f.eks redusert leverfunksjon og/eller vitamin K mangel). Trombintid (TT) er svært sensitiv for argatrobn i blodet og normal TT tyder på lav eller ingen konsentrasjon av argatroban i blodet. 

1. Anti-Xa aktivitet kan kalibrerast enten med UH eller med LMWH eller ein kombinasjon av UH/LMWH som kan nyttast uavhengig av om det er UH eller LMWH pasienten blir behandla med. Obs: Terapeutiske område for dei to legemidla er ulike. For meir informasjon om anti-Xa aktivitet , sjå analyseoversikten.no (Anti-Xa Lavmolekylært heparin og Anti-Xa Ufraksjonert heparin).
2. Indikasjonar der det kan vere aktuelt å analysere antikoagulasjonsgrad ved bruk av DOAK: Ved alvorleg bløding, før prosedyrar/kirurgi (spesielt akutte eller ved redusert nyre- eller leverfunksjon), ved mistanke om overdosering/akkumulering, ved nedsett nyre- eller leverfunksjon eller samtidig behandling med legemiddel som hemmer nedbryting/utskillelse av antikoagulantia (fare for akkumulering) eller ved inntak av høge dosar (intoksikasjon).
3. APTT og INR kan vere heilt normale både ved terapeutisk og høg konsentrasjon (overdosering) av rivaroksaban, apiksaban og edoksaban, og er difor vanskeleg å tolke. Normal INR gjer overdosering med rivaroksaban eller edoksaban mindre sannsynleg, men kan ikkje nyttast for apiksaban. Dersom APTT og INR først er kraftig forlenga kan det tyde på overdosering med eit av desse legemidla, evt. koagulasjonsfaktormangel eller kombinasjon av fleire ulike antikoagulantia i blodet.  

Referansar  

• www.dmp.no Antikoagulasjonsmidler accessed 28.05.24
• Farmakologiportalen.no
• Kristoffersen AH et al. Monitorering av ufraksjonert heparin. Tidsskr Nor Legeforen 2022 Vol. 142. doi: 10.4045/tidsskr.21.0912
• Sandset PM og Reikvam Å. Warfarinbehandling i praksis. Legeforeningen 2010.
• https://www.felleskatalogen.no/medisin/novastan-ethypharm-562163
• Guy S et al. Review of the Current Issues Surrounding Monitoringof the Direct Thrombin Inhibitor Argatroban inthe Laboratory. Int J Lab Hematol 2026