Munn- og tannpleie ved kreftbehandling av barn og ungdommer

​Informasjonsbrosjyre fra Barncancerfonden utarbeidet av Göran Dahllöf og Monica Barr Agholme, oversatt til norsk av sykehusodontologigruppen for barn og unge ved Helse Bergen.

I denne brosjyren har vi forsøkt å forklare og svare på noen av de vanligste spørsmålene om munn - og tannpleie når et barn blir rammet av kreft og hvordan man best mulig kan forebygge og behandle ubehag og komplikasjoner. Vi håper at dette skal kunne være en støtte for både foreldre, tann- og sykehuspersonell.

Stockholm september 2015
 
Göran Dahllöf, professor og overtannlege i barne- og ungdomstannpleie
Karolinska institutet

Monica Barr Agholme, universitetslektor og overtannlege
Karolinska institutet

Bakgrunn og komplikasjoner

I startfasen av alvorlig sykdom, er det lett for å glemme daglige aktiviteter. Det er derfor viktig å ta vare på munnhygienen i sykdomsbehandlingen for å forebygge ubehag og komplikasjoner som kan oppstå på grunn av sykdommen og dens behandling.

Behandling av kreft skjer vanligvis med cytostatika (kjemoterapi/cellegift) eller med kombinasjon av cytostatika og strålebehandling (radioterapi), noe som kan føre til komplikasjoner i munnen. Disse komplikasjonene kan oppstå i direkte tilknytning til behandlingen (akutte) eller senere (kroniske). Komplikasjonene er ofte et resultat av en direkte negativ effekt av cytostatika eller stråling på vev/slimhinne i munnen og på tenner som dannes, men kan også bestå av en indirekte påvirkning gjennom et svekket immunforsvar. De som behandles med høye doser cytostatika og samtidig får strålebehandling er ofte mer utsatt for ubehag fra munnen.

Munnens slimhinne er følsom!

Normalt fornyes cellene i munnslimhinnen i høy hastighet (dobbelt så høy i forhold til hudens celler). Dette gjør dem utsatt for skader forårsaket av cytostatika eller stråling som bremser denne fornyelsesprosessen. I tillegg kan det oppstå en betennelse i munnens slimhinne, såkalt mukositt, som resulterer i en tynn og sensibel slimhinne hvor der lett oppstår sår. Disse sårene kan føre til smerter og problemer med å spise og svelge, og problemer med å opprettholde en god munnhygiene.

Det er i perioder etter cellegift og stråling, når immunsystemet er mest svekket, at munnslimhinnen er mest sensibel. Risikoen for problemer i munnhulen er individuell og avhenger av en rekke faktorer som alder, behandlingsregime (cytostatika typer, doser og behandlingsperioder) og allerede eksisterende problemer i munnen.

Hvis problemene oppstår i begynnelsen av behandlingen, er det spesielt viktig å prøve å forebygge nye problemer under resten av behandlingen.

Målet med munn- og tannpleie er

• å ha en så frisk munn som mulig i starten av behandlingen
• å opprettholde god munnhygiene under og etter behandling
• å forebygge og lindre smerter og andre symptomer fra munnhulen
• å forebygge og behandle infeksjoner fra munnhulen
• å forebygge og behandle langsiktige bivirkninger som munntørrhet, karies (hull i tennene) og erosjon (syreskader)

«Risiko for problem i munnhulen er individuell og er avhengig av en rekke faktorer». 

Symptomer i munnen

Mukositt - rødhet, sår og blemmer

Fordi slimhinnens fornyelseshastighet reduseres på grunn av cytostatikabehandlingen blir den tynn, skjør og sensibel. I tillegg oppstår det en forbigående munntørrhet som bidrar til at slimhinnen blir følsom. Hvis man puster mye gjennom munnen så bidrar også det til tørre lepper og en følelse av munntørrhet.

En uke etter behandlingsstart oppstår ofte en betennelse i slimhinnen, såkalt mukositt, og da er risikoen størst for problemer med sår i slimhinnen. Methotrexate og Adriamycin er eksempler på cytostatikapreparat som ofte forårsaker sår i munnslimhinnen.

Omlag to uker etter behandlingsstart er tilhelingsprosessen godt i gang. Hvis munnen blir berørt i løpet av første cytostatikakur er risikoen stor for at de samme komplikasjonene oppstår i løpet av de påfølgende kurene. 

Infeksjoner

Cytostatika/ strålebehandling fører til en reduksjon i antallet hvite blodlegemer (granulocytopeni), noe som øker risikoen for infeksjoner i munnhulen og at infeksjonen sprer seg fra munnen. Infeksjonene kan være forårsaket av mikroorganismer (bakterier, virus og sopp) som normalt finnes i munnhulen. En god munnhygiene kan til en viss grad forebygge disse infeksjonene.

Blødning

Cytostatikabehandling fører til en reduksjon i blodplater (trombocytter) som gjør at det blør lettere fra slimhinnen i munnen. Dersom blodplatetallet er mindre enn 20 millioner / ml blod, er det risiko for økt blødningstendens. Skånsom/forsiktig munn- og tannpleie er da nødvendig. I blant kan det være bra å avstå fra tannbørsting under disse periodene og bare skylle munnen i stedet.

Munntørrhet

Under behandling opplever noen pasienter at mengden av saliva/spytt minker og at salivaen blir tykkere og mer seig/slimete. Dette er fordi spyttkjertlene som produserer og frigir lettflytende spytt er følsomme overfor cytostatika og stråleterapi. En tørr slimhinne er mer utsatt for irritasjoner og infeksjoner. Barn og ungdom opplever sjelden ubehag av nedsatt spyttfunksjon.

Karies - hull i tennene og erosjon-syreskader på tennene

Bakteriefloraen i munnhulen blir endret ved cytostatika og strålebehandling, som igjen påvirker miljøet i munnen. Barn som har eller har hatt karies ved diagnosetidspunktet har størst risiko for å utvikle mer karies under behandlingen. Barn som har lav spyttsekresjon har også en større risiko for å utvikle karies i tennene. Det samme gjelder barn som har eller har hatt erosjon, syreskader. Lenge etter avsluttet kreftbehandling, kan det oppdages forhøyde verdier av bakterier i spyttet som forårsaker karies. Dette kan være med å øke risikoen for karies.

Ved stamcelletransplantasjon/ benmargstransplantasjon

Barn og ungdommer behandlet med stamcelletransplantasjon har en risiko for å utvikle både akutte og kroniske komplikasjoner i munnhulen. Forbehandling med cytostatika før stamcelletransplantasjon, langvarig reduksjon i antallet hvite blodlegemer (granulocytopeni), og total kroppsbestråling er eksempler på faktorer som øker risikoen for utvikling av sår i slimhinnen. Graft-versus-host sykdom er en tilstand hvor der kan forekomme en immunologisk reaksjon (avstøtning av donorcellene) etter stamcelletransplantasjon. Tilstanden kan blant annet resultere i en tynn og skjør munnslimhinne i en lang periode.
 
«En tørr slimhinne er mer mottakelig for irritasjoner og infeksjoner».
 

Munn og tannpleie

Før eller i forbindelse behandlingsstart

Behandlingen er rettet mot å oppnå en god munnhygiene, forebygging av karies og syreskader og fjerning av infeksjoner.

• Tenner med karies og tannkjøttsbetennelse (gingivitt) bør behandles før behandlingen starter. Fast tannregulering bør ofte fjernes for å hindre dannelsen av sår i munnslimhinnen. Vurdering av tidspunkt for å fortsette tannreguleringen gjøres etter avsluttet kreftbehandling.
• Børst tennene med fluortannkrem to ganger om dagen med en ekstra myk tannbørste. Barn under 10 år bør få hjelp av en voksen. TePe Special care er et eksempel på en ekstra myk tannbørste. Bruk tannkrem som er skånsom mot munnslimhinnen og ikke
  inneholder natriumlaurylsulfat (sodiumlaurylsulfat). Bruk tannkrem som inneholder fluor. Eksempler på tannkremer er Zendium og Proxident. Dersom tannkremens smak oppleves ubehagelig finnes det tannkrem med nesten ingen smak, for eksempel,
  Salutem og Proxident.
• Spesielt bør pasienter som har karieserfaring få ekstra fluortilførsel for å bremse utviklingen av eventuelle eksisterende små karieslesjoner og for å hindre dannelsen av nye.

Eksempel på egnede hjelpemidler og produkter ved munn og tannpleie finnes på slutten av denne brosjyren. 

Under cytostatika og/eller strålebehandling

Behandlingen fokuserer på å opprettholde god munnhygiene og lindre eventuelle smerter fra munnen. 

• Ved svie eller smerte fra munnen kan en bruke Andolex munnskyll som er et anti-inflammatorisk/betennelsesdempende middel med noe smertestillende effekt. Xylocain viskøs enten alene eller blandet med fløte kan også brukes som smertestillende middel.
• Ved sår munn bør sitrusfrukter, juice, tomat, varm mat, sterkt krydret og saltet mat unngås.
• Dersom tannbørsting ikke er mulig å gjennomføre, eller om infeksjon- og blødningsrisikoen er stor bør man skylle med 0,12 prosent klorhexidinløsning for eksempel Paroex. Dette reduserer antall bakterier når de ikke kan fjernes ved å børste. Hvis
  man ikke kan skylle, kan slimhinner og tenner rengjøres med en munntørk (Proxident liten eller stor), som er en skumpute på et skaft som kan fuktes med Paroex klorhexidinløsning eller fysiologisk saltvann. Paroex munnskyll har en smak som ofte passer for barn.
• Viktig at skylling med klorhexidin ikke bør skje hvis barnet har åpne sår i munnen. Da kan skylling med fysiologisk saltvann være et godt alternativ.
• Hvis spyttet er veldig seigt, kan det løses med Bisolvon mikstur. 
• For behandling av munntørrhet og følelse av munntørrhet, er tyggegummi det beste alternativet for barn og unge. Behandlingen bør også omfatte et lite sukkerholdig og sunt kosthold uten altfor syrlige innslag, god munnhygiene og fluorbehandling. Salivin
  sugetabletter, Xerodent sugetabletter, fluortabletter eller tyggegummi som Flux er eksempler på produkter som kan anbefales. 
• Det er vanlig at leppene er tørre, noe som øker risikoen for sprekker. Smør leppene med vaselin eller leppepomade flere ganger om dagen. 
• Det finnes studier som tyder på at en avkjølt slimhinne i løpet av den første timen av behandling med legemiddelet Methotrexate kan ha en forebyggende og lindrende effekt på mukositt. Derfor er det bra hvis barna tilbys å suge på isbiter eller spiser is i forbindelse med behandlingsstart.  

Kariesforebyggende behandling

Risikoen for å utvikle karies er høyest i løpet av det første året etter stilt diagnose, og om barnet har, eller har hatt, karies før behandlingen starter.

Grunnlaget for et godt kariesforebyggende program er å pusse med fluortannkrem to ganger daglig. Fluortannkrem kan bli ytterligere supplert med fluorskyllinger, fluortabletter eller fluortyggegummi. All fluorbehandling bør være spredt ut over dagen for å oppnå maksimal effekt. Det er også mulig å motta intensiv fluorbehandling i klinikken fra sin tannlege eller tannpleier.

Eksempel på egnede hjelpemidler og produkter ved kariesprofylakse finnes på slutten av denne brosjyren.

«Når behandlingen strekker seg over flere år, er det viktig å få tett oppfølging av en tannlege/tannpleier minst en gang i året»

Etter fullført behandling

Når behandlingen strekker seg over flere år, er det viktig å se en tannlege minst en gang i året. Hvis barnet er under fem år ved behandlingsstart og fått strålebehandling rettet mot hodet, er det en risiko for utviklingsforstyrrelser på tenner og tannanlegg. Det er viktig å la en tannlege vurdere risiko for både tannutviklingsforstyrrelser og risiko for fortsatt karies eller erosjon, og deretter foreslå nødvendige tiltak.

Tannhelsetjenester i Den Offentlige Tannhelsetjenesten for barn og unge er gratis ut det året de fyller 18 år. Fra 19 og ut det året man fyller 20 år gis det 75 % moderasjon til all tannbehandling i Den Offentlige Tannhelsetjenesten. Ved senskader på tenner og tannvev etter kreftbehandling kan det ytes stønad til tannbehandling via folketrygden paragraf 5-6, etter fylte 20 år.

Det finnes tannleger som er spesialister i barne- og ungdoms tannpleie. Når det er særskilte behandlingsbehov, er det mulig å henvise barn og ungdommer til en spesialist.

Ett til to år etter avsluttet behandling er det vanligvis anbefalt å starte eller fortsette kjeveortopedisk behandling. Dette oppholdet påvirker ikke sluttresultatet av tannreguleringen.

Tannutviklingsforstyrrelser

Behandling med cytostatika og strålebehandling under barnets tannutviklingsperiode, det vil si før 12 års alder, kan medføre en risiko for varige skader på tennene. Skaden er mer uttalt hos dem som blir behandlet med stråling enn med cytostatika alene.

Emaljeforstyrrelser, dvs hvite eller brune flekker på noen eller alle tennene, og groper på tannoverflaten er eksempler på tannskader som kan oppstå. Alle tennene vil imidlertid bryte frem normalt, og har god funksjon. Dersom det oppstår skader, er det mulig å reparere med gode estetiske resultater. 

Hjelpemidler, legemidler og andre preparater

I forbindelse med kreftbehandling er det vanlig at barn er ekstra følsomme for smak og at de har ekstra følsomme slimhinner. Det er da vanlig at de synes at noen preparater har dårlig/sterk smak og derfor litt ubehagelig å bruke. Her er en liste over hjelpemidler, legemidler og preparater som ofte er egnet for barn og ungdom som behandles for kreft. Ettersom små barn har en veldig følsom smaksans kan de synes at en del av disse legemidlene og preparatene kan være noe ubehagelige å ta.

Tannbørste, tannkrem, fingerbeskytter og munntørk

• TePe special care tannbørste og TePe kids extra soft tannbørste
• Elektrisk tannbørste kan også brukes når tannbørsting er vanskelig.
• Salutem og Zendium barnetannkrem, for barn under 6 år. Fluortannkrem uten såpestoffer med mild smak og skånsom mot sensitive slimhinner.
• Proxident, Salutem og Zendium Classic tannkrem, for barn over 6 år. Fluortannkrem uten såpestoffer og som er skånsom mot sensitive slimhinner.
• Proxident fingerbeskytter, liten/stor. Gir avlastning for bittet og støtte og beskyttelse for den som utfører munnhygiene på andre.
  Tåler hardt bitt og rengjøres med desinfeksjons­middel eller vann.
• Proxident munntørk, liten/stor. Skumpute på pinne for å rengjøre tenner og slimhinner når børsting ikke lar seg gjøre. Dyppes i for eksempel vann, saltvann eller Paroex munskyll. Engangsbruk.

Skyllemidler

• Hydrogenperoksid 3 % fortynnes til 0,1% ved å blande 1 teskje (5 ml) i ¾ -1 glass vann til gurgling av munnhulen. Er desinfiserende og løser opp slim.
•  Andolex munnskyll, benzydamin 1,5 mg/ml (reseptbelagt), for barn over 12 år. Behandlingen er anti-inflammatorisk og bedøvende og bør starte en dag før cytostatikakur. Ved kur med økt risiko for å utvikle mukositt, skal behandlingen begynne en dag før kuren starter og fortsette i to uker. Skylle, gurgle eller vaske munnen med 10-15 ml i ca 30-60 sekunder, 3-4 ganger per dag, i to uker. Løsningen skal ikke svelges, men spyttes ut. Skyll, gurgle eller vask munnen med 10–15 ml under cirka 30–60 sekunder, 3–4 ganger per dag. 
• Bisolvon, mikstur 0,8 mg / ml. For barn over 2 år. Løser opp seigt slim slik at det blir mer tyntflytende og lettere å hoste opp. 
• Flux dry mouth munnskyll med fluor (0,2% NaF/2 mg/ml) for barn over 12 år som er tørre i munnen. Stimulerer spyttproduksjonen, fukter og smører slimhinnene samt beskytter mot karies. Mild smak av jordbær/mint. Munnen skylles eller vaskes med 10 ml løsning 2 ganger daglig. Kan erstatte tannbørsting. 
• Flux junior munnskyll med fluor (0,05% NaF), for barn 6-12 år. Fruktmint, jordbær eller bringebærsmak. Beskytter mot karies. Munnen skylles eller vaskes med 10 ml løsning 2 ganger daglig. 
• Paroex munskyll (0,12% klorhexidin) har en smak som de fleste barn liker. Antibakteriell. Munnen skylles eller vaskes med 10 ml løsning, 2-3 ganger daglig. Kan erstatte tannpuss i perioder når det er vanskelig å børste. Bør ikke brukes ved åpne sår i munnen. 
• Saltvann for munnskyll. Løser opp slim.
• Xylocain viskøs, 20 mg/ml mikstur (reseptbelagt). Oppløsningen til å skylle i munnen og / eller svelges ned, gir da en smertestillende effekt i munnen og/eller øvre mage-tarmkanalen.

Saliva-og munfukt-gel

• Afta clear gel gir umiddelbar smertelindring og fremmer tilheling av sår i munnen. Mekanisk plaster som ikke svir, irriterer eller er uttørrende.
• Aloclair gel danner en beskyttende hinne som gir hurtig smertelindring ved sår i munnen. Aloclair gjør at det kan bli mer behagelig å spise og drikke.
• Proxident munnfuktgel (gul serie) lindrer svært tørre og følsomme munnslimhinner.
• Zendium saliva gel inneholder fluor, for voksne og barn over 12 år. Danner en beskyttende film og tilfører munnen fuktighet. Stimulerer til spytt produksjon. En erte stor mengde fordeles på slimhinner og tannkjøtt med finger eller munntørk.

Munnspray

• Afta clear munnspray er mekanisk plaster som fremmer tilheling av sår. Gir umiddelbar smertelindring.
• Proxident munnspray (gul serie) med smørende solsikkeolje som er tilpasset svært tørre og følsomme munnslimhin­ner.
• Saliva orthana er en munnspray mot munntørrhet som stimulerer spyttsekresjonen.

Spyttstimulerende og kariesforebyggende tabletter og leppepomade

• Flux sugetabletter 0,25 mg og 0,5 mg fluor (bringebær, sitron, banan, mint).
• Fluorix sugetabletter 0,25 mg og 0,5 mg fluorid (jordbær). Fluortabletter for kariesforebygging. Tablettene skal ikke tas i forbindelse med tannbørsting, inntaket skal spres utover dagen. Maksimal daglig dose 3-12 år: 2 tabletter (0,25 mg), over 12 år: 4 tabletter (0,25 mg), voksne 6 tabletter (0,25mg). Dosering til barn under 12 år skal bestemmes av tannhelsepersonell.
• Salivin spyttstimulerende tablett ved munntørrhet inneholder 0.05 mg fluor (fruktsmak).
• Xerodent sugetablett (0,25 mg fluorid og eplesyre) stimulerer spyttsekresjonen og brukes ved problemer forårsaket av minsket spyttsekresjon samt forebygging av karies. Dosering som ved fluortabletter.
• Proxident leppebalsam er fuktende og mykgjørende.
• Toothette leppefukter er fuktende og mykgjørende for leppene. Kan også brukes på innsiden av leppene. Mild mintsmak.

Vårt informasjonsmateriale

Denne brosjyren er en oversettelse av den svenske "Mun- och tandvård vid cancerbehandling av barn och ungdomar" (Barncancerfonden, produksjon Snick-Snack AB, 2015). Den er utarbeidet av Professor Göran Dahllöf og Overtannlege Monica Barr Agholme, Karolinska Instituttet, Stockholm, Sverige og deretter tilpasset norske forhold av sykehusodontologigruppen for barn og unge ved Haukeland Sykehus, Helse Bergen, Norge. Den norske brosjyren ligger på nett under Helse Bergen og Barnekreftforeningen i Norge. 
 
Vi retter en stor takk til forfatterne og Barncancerfonden i Sverige som har latt oss anvende den og delvis omarbeide denne brosjyre for bruk også i Norge og til Gørill Skaale Johansen ved foto- og tegneseksjonen ved det medisinsk-odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen, som har gjort de norske illustrasjonene. Vi retter også en takk til den norske Barnekreftforeningen som også støtter denne informasjonsbrosjyren.