Mal for tilvising til Seineffektpoliklinikk Kreftklinikken, Haukeland universitetssjukehus

Namnet og fødselsnummeret til pasienten

Språk og ev. tolkebehov

Kreftdiagnose og diagnoseår

Gjennomført kreftbehandling:

• Behandlande sjukehus og tidsperiode
• Oppgi type behandling: Kirurgi, medikamentell kreftbehandling og/eller strålebehandling mot kva område og stråledose

Generelle kriterium for tilvising:

• Tid sidan kreftbehandling (strålebehandling/medikamentell kreftbehandling*/kirurgi) > 1 år
• Alder: over 18 år
• Behandla med kurativt siktemål, utan aktuell mistanke om tilbakefall
• Det skal ligge føre ein grunngitt mistanke om at nåverande plager kjem av seneffekter etter kreftsjukdom/kreftbehandling
• Samansette problemstillingar med behov for tverrfagleg tilnærming
• Ber om at problemstilling og symptomutvikling over tid, blir tydeleg beskrive

*Gjeld for eksempel ikkje pasientar som får adjuvant hormonbehandling etter brystkreft.

Oppgi årsak(er) til tilvising, for eksempel :

• Smertar
• Perifere nevropatier
• Kognitive endringar
• Lymfødem
• Problem med skolegang/arbeid
• Bekkenplager frå urinvegar og/eller tarm
• Muskel/skjelettplager
• Fatigue
• Seksuelle problem
• Orale problem
• Samansette seneffekter/plagar etter intensiv behandling/store strålefelt
• Andre – Spesifiser

Andre forhold som bør beskrivast:

• Familie- og sosialt: Arbeids/utdanningssituasjon, sjukmeldingsstatus, kommunale tenester
• Komorbiditet
• Livsstil: Røykevanar, alkohol- og rusvanar, fysisk aktivitet, BMI (høgde og vekt)
• Medikament: Legemiddel i bruk og tidlegare legemiddel relevante for aktuell sjukehistorie
• Kliniske funn
• Gjennomført utgreiing
• Relevante laboratorium- og andre prøvesvar
• Eventuelle tiltak og effekt av desse

Tilvising blir send elektronisk til: 
Helse-Bergen HF – Onkologi – Non-invasiv behandling .
Blir merka: Poliklinikk for seneffekter.

Interntilvising: SO  Hau Kreft tilvising kontor.
Blir merka: Poliklinikk for seneffekter.

Telefonnummer: 55 97 15 15

Telefonen blir svart på i oddetalsveker – blir ikkje svart på i feriar.

Onsdag kl. 09-15

Fredag kl. 12-15