Kongenital erytropoietisk porfyri (CEP) for leger

Last ned utskriftsvennlig tekstversjon (PDF).

Generelt

Kliniske manifestasjoner, debutalder og alvorlighet ved CEP varierer betydelig, med et spekter fra alvorlig hemolytisk anemi in utero og hydrops føtalis til mildere late-onset former som kun i gir hudlesjoner i voksenlivet. Hos de fleste utvikles fotosensitivitet kort tid etter fødsel. Faktorer som påvirker det fenotypiske utrykket er genetisk bakgrunn med tanke på gjenværende UROS-aktivitet, grad av hemolyse, erytropoietisk stimulering og eksposisjon for ultrafiolett lys. Hovedproblemene hos CEP-pasienter er lyssensitivitet og anemi. Generelt er forventet levetid redusert hos affiserte pasienter på grunn av hematologiske komplikasjoner og økt risiko for infeksjoner, men dette avhenger av det fenotypiske uttrykket.

Symptomer

Hudproblematikk:
Hos de fleste CEP pasienter begynner fotosensitiviteten i tidlige barneår i form av sårbar hud og blemmedannelse i epidermis, spesielt på hender og ansikt og andre soleksponerte områder. Bullae og vesikler inneholder serøs væske og rupturerer lett og er utsatt for sekundær infeksjon. Huden kan også bli fortykket med områder med hypopigmentering. Det er ofte uttalt hypertrikose i ansikt og på ekstremiteter. Sollys og annet ultrafiolett lys samt mindre hudskader forverrer hudmanifestasjonene. Vesikkeldannelsen med påfølgende sekundære infeksjoner kan føre til arrdannelse og deformiteter, med betydelig affeksjon av fingre, øyelokk, nese og ører. Pasienter med sen debut i voksen alder har mildere kliniske symptomer og har ofte kun hudmanifestasjoner av sykdommen.

Hematologiske funn:
Ved CEP kan en se fra mild til alvorlig hemolyse som sannsynligvis skyldes akkumuleringen av uroporfyrin I i erytrocytter. Det forekommer også sekundær splenomegali som et resultat av økt opptak av de unormale erytrocyttene fra sirkulasjonen, dette kan igjen forverre anemien og også føre til leukopeni og trombocytopoeni. Trombocytopoenien er i enkelte tilfeller sett å være assosiert med alvorlig blødning, og splenektomi har hatt god effekt i disse tilfellene, men effekten kan ha kort varighet. Den hemolyseinduserte anemien kan være alvorlig hvis benmargen ikke greier å kompensere, og alvorlig affiserte pasienter kan være transfusjonsavhengige.

Andre funn:
Av okulære komplikasjoner forekommer blant annet blefaritt, cicatricial ektropion og lagophtalmos. Arrdannelse på cornea kan føre til blindhet. Lagring av porfyriner i tennene gir en rødbrun farge i naturlig lys som kalles erytrodonti. Tennene kan fluorisere når de blir eksponert for langbølget ultrafiolett lys. Porfyrin blir også avleiret i ben, og bentap og deformiteter pga demineralisering eller ekspansjon av en hyperplastisk benmarg er også beskrevet.

Diagnose

CEP bør mistenkes ved alvorlig fotosensitivitet i nyfødtperioden eller barndom, og rød til mørkfarget urin eller misfarging av bleier kort tid etter fødsel kan være første tegn til sykdommen. I noen tilfeller er sykdommen mindre uttalt og debuterer først i voksenlivet med hemolytisk anemi eller hudlesjoner som kan simulere porphyria cutanea tarda (PCT). Høye nivå av uroporfyrin I og coproporfyrin I i urin er diagnostisk for CEP. CEP arves autosomalt recessivt, og DNA-undersøkelse benyttes for påvise den genotypiske profil med tanke på familieutredning. NAPOS har eget rekvisisjonsskjema som kan lastes ned og kliniske opplysninger må følge med. Prøvemateriale til innsending må bestå av: 20 ml morgenurin, 5 g feces, 10 ml EDTA-blod og 10 ml heparinblod. Alt prøvemateriale må lysbeskyttes (pakkes i aluminiumsfolie).

Behandling

Hudskjerming:
Skjerming av huden fra sollys og mindre traume er essensielt ved CEP. Lysømfintligheten kan variere i stor grad fra person til person, fra de som er ekstremt fotosensitive allerede ved fødsel til de som får lette hudsymptomer først i voksen alder. Hver enkelt må derfor på grunnlag av egne erfaringer finne sin individuelle lystoleranse.

Hvor fort og hvor sterke symptomer en får, er også avhengig av lysintensiteten der og da. Lysintensiteten varierer på mange måter, både årstid, tidspunkt på dagen, sol fra skyfri himmel kontra overskyet og grad av skydekke spiller inn. Refleksjon av lyset fra omgivelsene (for eksempel snø eller vannoverflaten) har også betydning for hvor lenge uteaktiviteten kan vare uten at grensen overskrides.

Dersom en må oppholde seg utendørs kan en redusere den direkte solstrålingen på huden ved påkledning eller andre hjelpemidler. Det kan for eksempel brukes en bredbremmet hatt, bomullshansker og tynne, luftige klær. Det anbefales også å ha med seg et tynt skjerf i bomull eller annet lett tekstil til å kunne dekke ansiktet med når lyspåvirkningen blir for stor.

Direkte eller indirekte sollys gjennom et vindu eller bilrute også kan gi symptomer, og mange må derfor også beskytte seg mot lyset selv når de er innendørs eller i bilen. Alle lyskilder som inneholder lys med bølgelengde rundt 400 nm vil kunne utløse symptomer, for eksempel solariumlamper, visse arbeidslamper og operasjonsbelysning.

Visse solkremer, dekkremer og andre midler kan delvis beskytte huden. Les mer om dette her: Forebygging av hudsymptomer ved bruk av solkrem, dekkrem og andre midler

Man kan bruke solbeskyttende spesialfilm som filtrerer bort den blå delen av lysspekteret (350 – 450 nm) som gir hudskadene ved CEP. Resten av spekteret (>470 nm) slipper gjennom (figur 1). 

Figur 1. Den lysbeskyttende spesialfilmens egenskaper

Filteret er beregnet for permanent montering på glass, for eksempel vinduene i hus, bilruter (relativt flate), men kan også brukes på annen måte (rullegardinløsninger, personlig visir).

Les mer om: Informasjon om spesialfilmen og muligheter for refusjon fra trygden.

Sekundær infeksjoner

Sekundær infeksjon av rupturerte vesikler/bullae krever god behandling for å unngå arrdannelse og mutilering.

Øyekomplikasjoner

Kunstig tårevæske kan være nyttig for å hindre øyeuttørring.

Benmargsuppresjon

Hos enkelte pasienter kan det være nødvendig med blodtransfusjoner. Repeterte transfusjoner kan føre til nedsatt erytropoiese, og dette kan dermed redusere porfyrinproduksjonen og dermed porfyrinnivået og fotosensiviteten. Man mener at denne typen terapi er sannsynlig å være vellykket hvis hematokrit forblir over 32 %, og man samtidig reduserer jernoverskuddet.

Annen behandling

Man kan også vurdere behandling med hydroxyurea for å redusere syntesen av porfyriner i benmargen. Bruk av oralt kull kan øke utskillelsen av porfyriner i feces og kan være nyttig hos pas som ikke er transfusjonsavhengige og som har mildere sykdom, men dosene man må bruke er svært store, og det er derfor praktisk vanskelig å gjennomføre.

Benmargstransplantasjon

Allogen benmargstransplantasjon er kurativt for pasienter med CEP, men utføres primært hos barn. Mellom 5-10 pas er blitt transplantert, og når dette har vært vellykket har det resultert i en markert reduksjon i porfyrinnivåene og fotosensitiviteten, men benmargstransplantasjon innebærer i seg selv en betydelig risiko.

Kontroll og oppfølging:

Hyppighet av kontrollintervall vil være avhengig av pasientens sykdomsgrad og symptomer. Ved kontroll bør en vurdere pasientens fotosensitivitetssymptomer, anemi/grad av hemolyse (Hb, bilirubin, LD, haptoglobin og reticulocytter) og eventuell hypersplenisme (trombocytter, lymfocytter med differensialtelling). Mengden porfyriner i urin, erytrocytter, plasma og feces bør også undersøkes.

Generelt er det viktig at pasientene har god tilgang til adekvat legehjelp i forbindelse med sekundær infeksjoner. Da pasientene skjermer seg fra sollys, bør de også bruke D-vitamin tilskudd.