Sjekkliste for tilvising, vaksne

1. Diagnose: (inkludert komorbiditet, psykiske lidingar og rusmiddelproblem)
2. Bakgrunn for tilvising: Angi konkrete problemstillingar som ligg til grunn for tilvisinga.
3. Funksjonsnivå: Korleis påverkar plagene dagleg funksjon knytt til arbeid, utdanning og fritid (fysisk, psykisk og sosialt) Beskriv hjelpebehov. 
4. Arbeids-/sjukemeldingsstatus: Opplysningar om pasientens noverande arbeidsstatus.
5. Utprøvde tiltak: Oversikt over tiltak som er prøvd ut, samt effekt av tiltaka.
6. Pasientens mål: Angi pasientens spesifikke mål.
7. Tidlegare rehabiliteringsopphald i spesialisthelsetenesta
   Dersom ja:  

• • Når og kvar har pasienten vore på rehabilitering? 

• • Korleis har lokale tiltak blitt følgt opp i etterkant? 

• • Har det oppstått nye problemstillingar?  

• • Har pasienten satt seg nye mål? 

Vedlegg: Epikriser frå tidligare opphald samt relevante notat frå spesialistar og terapeutar. 

Smittevern: Opplysningar om smittestatus som kan kreve spesielle smitteverntiltak ved institusjonen. 

Legemiddelliste: Legg ved ei oppdatert oversikt over legemiddel i bruk. 

Tolk: Angi behov for tolk under rehabiliteringsopphaldet.