Pasientskjema for assistert befruktning

Helse Bergen har teke i bruk tenesta VestDialog. Det betyr at du kan sende oss brev og dokument via ein sikker kanal.

Ettersom sendinga blir kryptert, kan også konfidensielle opplysningar og informasjon som er underlagt teieplikt sendast via VestDialog.

Sikker melding via VestDialog

For å bruke tenesta, må du logge på/autentisere deg ved hjelp av ID-porten (MinID, BankID m.m).
Når du har logga deg inn, fyller du ut skjemaet og lastar opp dokumenta du vil sende oss.

Nærare beskriving av framgangsmåte ved bruk av VestDialog

Du kan også sende skjema per post til:

Helse Bergen HF

Haukeland universitetssjukehus
Fertilitetssenteret

Postboks 1400

5021 Bergen

(Ver merksam på at brev sendt per post kan bruke opptil 14 dagar på å nå avdelinga)

Egenerklæring – kvinne

Egenerklæring – mann

Avtale om assistert befruktning ved forsamtale

Agreement on assisted reprodction at pre-consultation

Bruk av sædprøve til trening av politihunder

De må og søke om politiattest/barneomsorgsattest før søknaden om assistert befruktning kan godkjennes. Alle som søker om assistert befruktning må legge fram ein slik attest, både kvinna og eventuell partner. Attesten kan søkes om elektronisk.

Ultralydskjema "utenbys"

Samtykke ved fryseforsøk

Confirmation for transfer of thawed fertilised egg

Egenerklæring – kvinne

Egenerklæring – mann

Tilbakemeldingsskjema etter fødsel

Nedfrysing og lagring av spermier/sæd (medisinsk årsak)

Freezing and storage of sperm (medical reason)

Nedfrysing av sædprøve til back-up (under behandling) (PDF)

Begjæring om utlevering av eigne, lagra spermier (PDF)

Begjæring om utlevering av eigne, lagra spermier (ENGELSK) (PDF)Begjæring om destruksjon av eigne, lagra spermier

Begjæring om forlenga oppbevaring av eigne, lagra spermier