Søvn relatert til stressende opplevelser

Av Janne Grønli, ph.d. 
Professor ved Universitetet i Bergen

og

Anne Marita Milde, ph.d.
Spesialist i voksenpsykologi og førsteamanuensis ved Universitetet i Bergen
Seniorforsker ved Regionalt kunnskapssenter for barn og unge RKBU Vest, NORCE 

Hvem rammes av stresslidelser?

I utgangspunktet er stress positivt og adaptivt. Stress kan være ønskelig og fordelaktig, til og med sunt. Positivt stress bidrar til å forbedre prestasjoner, akademiske og idrettslige, bedrer motivasjon og gjør at vi kan tilpasse oss miljøet vi er en del av. 

Stress er også en indre tilstand, hvor man mottar input gjennom kognitive prosesser som kan gi en opplevelse av negative følelser (som angst) rundt en situasjon. Mye stress som man har vansker med å håndtere eller kontrollere påvirker helsen vår og kan øke risikoen for slag, hjerteinfarkt, fordøyelsesvansker, og psykiske lidelser som angst og depresjon.

Det er forskjell på type stress hvor dramatiske hendelser som ulykker, overfall, naturkatastrofer og krig kan føre til en umiddelbar utvikling av symptomer kjent som akutt stresslidelse. Traumatiske hendelser er således definert som noe annet enn livskriser som er reaksjoner i etterkant av normale livshendelser.

Dersom symptomene vedvarer over tid og man ikke gjenfinner normal fungering vil det være en risiko for å utvikle posttraumatisk stresslidelse (PTSD) som er en psykiatrisk diagnose. Det er viktig å bemerke at det er mulig å oppfylle kriteriene for en PTSD diagnose uten å ha vist symptomer på en akutt stresslidelse i forkant.
I den generelle befolkningen vil mellom 5-20 % utvikle PTSD etter en traumatisk hendelse. I USA er det til enhver tid ca 3,5 % av befolkningen over 18 år som har PTSD. Vi kan anta tilsvarende forekomst i den norske befolkningen. Søvnforstyrrelser kan være én av flere utløsende faktorer. Forskning har vist at pasienter som hadde søvnforstyrrelser før en traumatisk hendelse hadde en større sannsynlighet for å utvikle en psykisk lidelse i etterkant av hendelsen.

Hva er symptomene ved stresslidelser?

En akutt stresslidelse oppstår like etter en traumatisk hendelse hvor typiske symptomer kan være intens uro, engstelse, sinne, frustrasjon, og sorg. Følelse av intens frykt, hjelpeløshet, skrekk eller avsky er hyppig forekommende. Kvalme, diffuse smerter og hodepine er vanlige fysiske reaksjoner. Dette er normale følgetilstander etter traume. Symptomer som økt spenningsnivå og økt årvåkenhet endrer både søvn- og døgnrytme.

I løpet av 3-4 uker kan disse symptomene være svekket, ikke lenger aktuelle, eller fremdeles være pågående og i noen tilfeller også oppleves som mer intense og ubehagelige. I de to sistnevnte tilfellene har det oppstått komplikasjoner som karakteriseres som en tilpasningsforstyrrelse hvor daglig fungering er hemmet. En PTSD diagnose kan være aktuell men det krever grundig vurdering og kartlegging av kyndig helsepersonell. To av tre PTSD pasienter har til dels betydelige søvnvansker som kan forsterke lidelsesbildet og øke risiko for ytterligere senkomplikasjoner.

Søvnforstyrrelser etter en traumatisk opplevelse

Søvnforstyrrelser er kjernesymptomer både i den akutte reaksjonsfasen og i reaksjonsfasen som kan vedvare over tid. Type søvnforstyrrelser som ofte rapporteres er insomni og gjentatte mareritt som knyttes til fysiologisk hyperaktivering.

Sterke tilbakevendende minner (flashbacks), anspenthet og engstelse kan gjøre det vanskelig å sovne. Det å være konstant på vakt mot potensielle farer øker sanseinntrykk og den minste lyd under søvn kan føre til oppvåkning. For de som har opplevd vold og/eller overgrep kan natt og mørke i seg selv gi økt angst og rastløshet og frykt knyttet til mareritt. Mareritt er levende drømmer med sterkt emosjonelt negativt innhold som ofte vekker personen opp fra søvnen. De vanligste følelsene ved mareritt er frykt og angst, men også andre dysforiske følelser som sinne, tristhet, skam og avsky kan forekomme. Påtrengende tanker om en traumatisk hendelse kan oppstå når som helst men gjør seg mest gjeldende når man er inaktiv og inntrykk fra omgivelsene er redusert - som når man skal sove.
For lite og dårlig søvn bidrar til svekket fungering på dagtid, noe som kan forsterke andre psykiske symptomer. Behandling av selve traumet har ofte liten effekt på søvnforstyrrelsene. Behandling som fokuserer på selve søvnforstyrrelsen(e) er derfor nødvendig. Dersom søvnvanskene vedvarer kan det være nyttig å oppsøke hjelp hos søvnspesialister.

Studier har vist at mer enn 85 % av personer med krigserfaringer og som har PTSD plages med insomni. Hyppige mareritt eller nattlige skrekkanfall knyttet til traumatiske opplevelser kan føre til søvnsykdommer, assosieres med frykt for å sove og plager i våken tilstand.  

Behandlingstilnærminger

Behandlingstilbud bør inkludere tiltak som kan bedre søvn og være tilpasset den enkelte pasient. Uten behandling kan frykten betinges slik at det å sove om natten generelt oppleves som truende og ubehagelig. En god oversikt over pasientens søvn og våkenaktiviteter som tid i sengen, tid i våken tilstand, total søvntid, dagtidstrøtthet, høneblunder på dagtid, skiftarbeid, sengetidsrutiner og søvnrelaterte tanker og følelser kan gi tiltakene mål og retning. Det er også utviklet spørreskjema som kan være gode verktøy i en utredningsfase (Nightmare Frequency Questionnaire, se www.sovno.no).

Mareritt er ofte assosiert med gjenopplevelse av traumet. Kognitiv atferdsterapi som inkluderer bruk av eksponering og angstreduserende teknikker rettet mot påtrengende minner og unngåelsesatferd bør være søvnorientert. En teknikk er ”Imagery Rehearsal Therapy” der fokus er å huske marerittet. Pasienten får beskjed om å fortelle om det ubehagelige innholdet i marerittene mens han eller hun er i en trygg setting. Behandler hjelper til med å erstatte den ubehagelige historien til en mer nøytral eller mer behagelig innhold.

Ulike multikomponentterapier er stadig mer benyttet og kan gi god effekt mot mareritt og andre relaterte søvnvansker som insomni. De består av elementer som psykoedukasjon, søvnhygiene, stimuluskontroll, avspenning, søvnrestriksjon, eksponering og positive forestillingsøvelser.

Per i dag foreligger det ingen enighet om medikamentell behandling for traumatiserte pasienter. Medikamenter som reduserer aktiviteten av nevrotransmittorsystemet noradrenalin hos traumatiserte pasienter kan ha god effekt ved PTSD-relaterte mareritt, oppvåkning og oppmerksomhet. Bruk av alpha(1)-  adrenerg reseptor blokker har vist å ha positiv virkning på PTSD-relaterte mareritt. Det er sterk evidens for effekt på PTSD ved bruk av noen spesifikke selektive serotonin reopptakshemmere (SSRIs) som sertralin (Zoloft), paroxetin (Paxil), og fluoxetin (Prozac) samt god effekt av serotonin noradreanlin reopptakhemmeren (SNRI) venlafaxin kjent som Efexor. Effekt er mindre angst og uro, bedre sosial fungering, økt livsmestring, og bedring av depresjonsfølelse. Generelt reduserer antidepressiver mengde REM søvn, søvnstadiet der marerittene gjerne opptrer og reduserer antall oppvåkninger, men anbefales vanligvis ikke mot behandling av mareritt. Medikamenter bør generelt utgjøre en mindre del av behandlingen.

Behandling bør være individuelt tilpasset hvor nåværende livssituasjon og tilgang til interne og eksterne ressurser avklares. Traumer kan opptre i forkledning som innebærer at pasienter primært oppsøker helsehjelp for fysiske symptomer som mageplager, hodepine og muskelsmerter heller enn psykiske symptomer som angst og depresjon. Fastleger må derfor våge å stille spørsmål om pasienten har vært utsatt for vonde hendelser samt være rede til å håndtere det som eventuelt avdekkes. God kjennskap til henvisningsinstanser og henvisningsrutiner lokalt er viktig, det skal ikke overlates til pasienten selv. Det vil ofte være behov for å følge pasienten noe tettere inntil annen behandlingskontakt er opprettet.

(Versjon april 2018)