Erytropoietisk protoporfyri (EPP) for leger

Ved denne porfyritypen er det nedsatt aktivitet i det avsluttende enzymet i hemesyntesen, nemlig ferrokelatase som inkorporer jern i protoporfyrinet.​

Resultatet av dette blir opphoping av fritt protoporfyrin. Det er i den erytroide beinmarg at ferrokelatasen blir hastighetsbegrensende for heme-syntesen og det er derfor her, i erytrocyttene, at protoporfyrinet hoper seg opp. Protoporfyrinet er bundet til globin, men frigjøres, muligens ved små lysdoser, fra erytrocyttene til plasmaproteiner som transporterer protoporfyrin til andre organer i kroppen, bl.a. hud og lever. Her lokaliseres det til lipidholdige strukturer og det er disse som skades når porfyrinet blir truffet av lys med bølgelengde omkring 400 nm. 

Det er viktig å være klar over at lys med denne bølgelengde også går gjennom vindusglass og finnes i lyset fra lystoffrør. 

Erytropoietisk protoporfyri arves prinsipielt autosomalt dominant, men den har en svært variabel penetrans. Dette skyldes at det er nødvendig også med en genetisk faktor fra den "friske" av foreldrene.

De typiske symptomene, som oppstår like etter at pasienten har vært utsatt for lyseksponering, er de samme som vanlig solbrenthet, ved mindre eksponering kan det kun være kløe eller stikkende smerter i huden. 

De fleste pasienter reagerer mest på lys tidlig på våren. Lysoverfølsomheten er svært varierende fra pasient til pasient. Noen kan ikke være utendørs om dagen i sommerhalvåret, mens andre kun merker symptomer på svært solrike dager. Kroniske forandringer i form av fortykket hud og sårdannelse, spesielt på nese, munn og over fingerknokene forekommer hyppig.

Den mest fryktede komplikasjonen ved erytropoietisk protoporfyri er leverskade. Det er uklart om leveren selv produserer økte mengder protoporfyrin. I alle fall skiller den ut store mengder av det som produseres i den erytroide beinmarg. Utskillelsen skjer gjennom gallen, og blir konsentrasjonen av protoporfyrin for høy, felles protoporfyrin ut og det dannes gallestein. 

Protoporfyrin i seg selv skader celler og strukturer i leveren. Dette kan føre til levercirrhose og leversvikt. Det er imidlertid heldigvis kun et fåtall av pasienter med EPP som får leversvikt.

Diagnosen EPP kan en få mistanke om ved økt lysoverfølsomhet, ofte hos nyfødte og små barn. Dersom eksposisjonen ikke er sterk nok, vil det ikke komme utslett, men bare stikkende smerter og barnet vil skrike i forbindelse med, og etter soleksposisjon. Der er økte mengder av fritt protoporfyrin i erytrocyttene. 

Ved jernmangel og blyforgiftning finnes også økte mengder protoporfyrin i erytrocyttene, men i disse tilfellene er det zink-protoporfyrin som akkumuleres og ikke fritt protoporfyrin. Utskillelse av protoporfyrin i feces vil som oftest være forhøyet. 

For å forebygge symptomer, er det viktigste å redusere eksponeringen for lys. Det er også viktig at pasienten ikke utsetter seg for faktorer som øker erytropoiesen (f.eks. blodgivning). Pasienten må ikke ta jerntilskudd, uten at dette er klarert med lege (se egne retningslinjer​). Det anbefales måtehold med alkohol, for å redusere risiko for leverpåvirkning.

Hos personer med EPP sees ofte biokjemiske tegn på jernmangel samt mikrocytær anemi. Jernmangel må kun behandles etter grundig kartlegging, og pasienten må følges nøye for å unngå forverring av sykdommen.

Det er derfor utarbeidet egne retningslinjer for vurdering og behandling av jernmangel ved EPP:

Det anbefales at alle EPP pasienter vaksinerer seg mot Hepatitt A og B for å forebygge ekstra belastning på lever og dermed redusere totalrisikoen for alvorlig leversvikt. EPP er primært en hudsykdom, men hos noen av pasientene (ca. 1/3) sees også varierende grad av leveraffeksjon. Dette fordi metabolitten protoporfyrin akkumulerer i leveren. 1-4 % av disse utvikler alvorlig leversvikt.

Når vaksinere?
Alle pasienter med EPP bør vaksineres ved diagnosetidspunktet. Barn bør vaksineres før de begynner i barnehage eller skole. Dersom vedkommende ikke er vaksinert bør vaksinering vurderes ved første anledning.

Anbefalt vaksine:
Bruk gjerne kombinasjonsvaksinene Twinrix Voksen eller Twinrix Paediatric (1-15 år).

Preeksponeringsimmunisering for hepatitt A og B er gratis for EPP pasienter
Blåresept skrives ut av fastlege/behandlende lege og sendes direkte til Folkehelseinstituttet (se adresse under). Lege må krysse av for refusjon etter paragraf 4, skrive diagnose på resepten, Erytropoietisk protoporfyri (E80.0) og referere til indikasjonsgruppe D (kronisk leversykdom).  Folkehelsa må godkjenne søknaden (blåresepten) før de sender ut vaksinen.

Adresse til Folkehelseinstituttet:
Folkehelseinstituttet
Vaksineavdelingen
Postboks 4404 Nydalen
0403 OSLO 

Solkremer med fysisk filter gir en delvis beskyttelse mot de skadlige strålene, mens solkremer med kjemiske filter ikke har noen beskyttende effekt ved EPP. Det finnes også dekkremer og selvbruningskremer som kan virke beskyttende.

Les mer om dette her: Forebygging av hudsymptomer ved bruk av solkrem, dekkrem og andre midler

Det er bare en del av lysets spekter (fiolett/blåfiolett farge og bølgelengde rundt 400 nm) som forårsaker symptomer og skader i huden hos personer med EPP. Denne delen av spekteret passerer gjennom vindusglass, men kan filtreres bort ved bruk av en spesialfilm.

Regelmessige kontroller er viktig for å oppdage biokjemiske parametre som kan tyde på en leverpåvirkning. Progresjon fra leverpåvirkning til leversvikt kan utvikle seg raskt. Stigende mengde metallfritt protoporfyrin i erytrocytter kan være et tegn på progresjon.

En del pasienter har også en lettere mikrocytær anemi uten at det foreligger jernmangel. Denne anemien er hos de fleste uttrykk for en steady state nedsatt erytropoiese og skal ikke behandles med jerntilskudd.

Vitamin-D-mangel forkommer relativt hyppig hos EPP pasienter fordi pasientene forebygger symptomer ved å unngå sollys. Det anbefales at personer med EPP tar et daglig tilskudd av vitamin D og kalsium gjennom hele året.

Gallestein forekommer relativt hyppig hos disse pasientene.

Se egne retningslinjer for behandling og oppfølging av EPP​

Det anbefales årlige kontroller for personer med EPP i stabil fase. Ved tegn til økende leverskade må pasienten monitores og følges opp nøye, da leversvikt kan utvikle seg raskt. Se egen liste for hva som bør kontrolleres:

Anbefalinger ved årlig kontroll av EPP

Hvis leveren affiseres, er det viktig å forsøke å nedsette heme-syntesen og derved produksjonen av protoporfyrin. Dette kan gjøres ved hypertransfusjon eller ved utskiftning av pasientens erytrocytter. Ved leversvikt, må en forsøke levertransplantasjon. I dette stadium er pasienten ofte ekstremt lysoverfølsom, og det er viktig at operasjonen utføres med minst mulig lys med bølgelengde omkring 400 nm.

I fremtiden vil det kanskje være mulig å tilby disse pasientene en benmargstransplantasjon som da nærmest vil være en kausal behandling.