Høydose cellegiftbehandling med autolog stamcellestøtte - barn og unge

Stimulering av produksjon av beinmerg

G-CSF (f.eks Neupogen, Zarzio etc) står for granulocytt-kolonistimulerende faktor. Denne medisinen blir stundom brukt som rutine etter cellegiftkurar, de er derfor kanskje allereie kjente med den.

G-CSF stimulerer produksjonen i beinmergen og frisleppet av nøytrofile granulocytter og stamceller frå beinmergen ut i blodet. Denne medisinen er derfor veldig viktig i samband med mobilisering av stamceller før hausting. Medisinen blir rett sett under huda (subcutant) med ei tynn nål.

Stamcellehaustinga

Lege som er ansvarleg for barnet (eller ansvarleg overlege på posten den aktuelle veka) avgjer om behandlinga er aktuell for barnet og deretter optimalt tidspunkt for haustinga (i forhold til kurar, planlagde operasjonar, beinmergsprøver etc). Sjølve haustinga og etterfølgande nedfrysning av produktet skjer i samarbeid med Seksjon for celleterapi, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin (AIT). Vi prøver vanlegvis å planlegge start av hausting ein måndag, men dette avheng litt på kapasiteten til AIT, og dessutan kapasiteten til anestesiavdelinga for innlegging av haustekateter (sjå lenger ned).

Mobilisering

Pasientansvarleg/postansvarleg overlege bestemmer kva dag ein skal starte mobiliseringa. Dette vil seie dagen ein skal starte med høgare dose G-CSF enn vanleg, enten som ein dobbel dose ein gong dagleg, eller ein dose morgon og ein dose kveld. For planlagd hausting på måndag vil dette som oftast seie fredagen før.

Etter start av mobiliseringsdose G-CSF må blodprøver takast 1-2 gonger dagleg. Moglege biverknader av ein større dose G-CSF er kvalme/oppkast, smertar i muskel/skjelettsystemet («influensakjensle»), trøyttleik, hovudverk, lettgradig feber m.fl.

Innsetting av haustekateter

For hausting planlagd måndag morgon, må barnet faste frå midnatt natt til måndag, og det blir tatt blodprøver kl 06 måndag morgon for å måle om det er nok talet på stamceller i blodbanen til å starte haustinga. Svaret på dette blir vanlegvis ringt til avdelinga rundt kl 9, og i mellomtida må barnet framleis faste. Ansvarleg lege vil ordinere intravenøs væske dersom det er behov for dette.

Dersom vi får beskjed om at talet på stamceller i perifert blod er høgt nok til at vi kan hauste, vil barnet køyrast bort til Sentralblokken for å få lagt inn eit spesielt haustekateter (vanlegvis blir dette lagt i lysken, men det kan vere aktuelt å legge på halsen). Dette blir da i tillegg til Hickmann/veneport som barnet allereie har. Vanlegvis vil barn som skal haustast blir prioriterte til kateterinnlegging, men av og til er det andre akutte pasientar som får fortrinn. I somme tilfelle kan det bli nødvendig å vente til neste dag før kateteret blir lagt inn, de vil å så tilfelle få beskjed slik at barnet kan ete og drikke.

Hausting

Når barnet har vakna frå narkosen etter kateterinnlegging, vil det komme tilbake til Barne- og ungdomsklinikken. Personalet frå AIT vil da vere klare for å starte hausteprosedyren. I forkant vil de ha hatt ein informasjonssamtale med personalet frå AIT og de vil ha fått høve til å stille spørsmål til sjølve gjennomføringa.

Sjølve hausteprosedyren tar vanlegvis 3-4 timar, litt avhengig av alderen til barnet/størrelse og kor mange stamceller som skal haustast. Under prosedyren må barnet ligge i ro i senga, og ved små barn kan det bli aktuelt å gi noko roande medisin slik at barnet klarer å ligge i ro for at prosedyren kan gjennomførast. Vi kan også få hjelp av leiketerapien/musikkterapien/klovnane til å avleie barnet. De kjennest barnet dykkar best, så snakk med oss om kva de trur vil vere det beste.

Undervegs i haustinga blir det tatt blodprøver for å kontrollere m.a saltbalansen, barnet får intravenøs væske, og det kan vere aktuelt for barnet å ta magnesium/kaliumtilskot. Dettast blir styrt av ansvarleg lege frå AIT i samråd med ansvarleg lege på BUK.

Fleire haustingar aktuelle

Etter haustinga er gjennomført, vil personalet ved avdeling for celleterapi gjennomføre ei teljing av kor mange stamceller som er hausta i dagens prosedyre. Av og til har ein ikkje fått nok på ein dags hausting, og i dette tilfellet vil same prosedyre gjentakast dagen eller og ev dei etterfølgande dagane, til ein har fått nok celler. Når ein har fått samla nok celler, kan haustekateteret fjernast. Dette treng ein ikkje narkose for, men blir gjort på posten av sjukepleiar. Dette går vanlegvis heilt komplikasjonsfritt, så lenge ein komprimerer på innstikkstaden ei stund etterpå, vanlegvis 10-15 min.

Høgdose cellegiftkur

Seinare i behandlingsforløpet er det tid for reinfusjon av stamcellene som er frosne ned. I forkant av denne reinfusjonen får barnet svært sterk cellegift (talet på dagar og dosar med cellegift varierer i fht kva krefttype barnet har).

Tilbakesetting av stamceller - «Dag 0» 

Dagen for tilbakesetting, eller reinfusjon, av stamcellene kallar vi «Dag 0». Sjølve tilbakesettingen går meir eller mindre føre seg som ein blodtransfusjon (i Hickman/veneporten), men cellene blir tinte i vassbad like før reinfusjon og skal helst drype inn relativt raskt. Det vil derfor vere 1-2 sjukepleiarar frå Barne- og ungdomsklinikken, lækje frå Barne- og ungdomsklinikken og personale frå AIT tillate under reinfusjonen. Sjukepleiar frå Barne- og ungdomsklinikken vil sjekke barnet hyppig før, under og etter reinfusjonen for å sjå korleis barnet toler dette (puls, pust, blodtrykk m.m), og barnet får nokon medisinar i forkant av reinfusjonen (kvalmestillande etc) for å sikre at prosedyren går utan komplikasjonar.

Som foreldre er oppgåva deira å trygge barnet i denne situasjonen. Det kan verke skummelt med mange til stades, hyppige sjekkar og så vidare.

Dei vanlegaste biverknadene under sjølve reinfusjonen er frysningar, vond smak i munnen, hoste/brekkingar. Det kan ofte hjelpe å suge på ein kjærleik, ete ein is eller liknande under reinfusjonen. Avhengig av talet på stamceller tilgjengeleg per pose, kan det bli aktuelt å reinfundere to posar etter kvarandre, ev på to dei etterfølgande dagane. På grunn av tilsetningar som er gjort til stamcellene når dei blei frosne ned, er det ofte ei spesiell lukt i rommet under og ei stund etter reinfusjonen.

Isolasjon for å unngå smitte  

Frå dagen tilbakesetting av stamceller startar, «Dag 0», skal pasienten ha eige rom, med sluse. Ein skal unngå at barnet blir utsett for smitte. Dette betyr at den/dei vaksne omsorgspersonane som skal vere med barnet skal vere friske, og at ein må unngå besøk av andre enn dei næraste omsorgspersonane i perioden fram til beinmergen begynner å produsere igjen.

Barnet bør dusje/bade kvar dag, rommet skal vaskast kvar dag og sengeskift skal gjerast dagleg. Yttersko bør ikkje takast med inn i rommet, men takast av i slusa. Dersom det trengst barnevogn inne på rommet, skal plastikk/hjultrekk nyttast. Dersom barnet oppheld seg på golvet (på leikematte e.l) skal skotrekk nyttast av personalet elle personalet tar av seg sko. Personalet bruker munnbind berre ved forkjøling (helst skal ikkje forkjølte personale ha ansvar for pasienten under isolasjonstida, men av og til er ikkje dette mogleg). Ein pårørande kan sove saman med barnet på rommet. Pasientansvarleg lege/postansvarleg overlege bestemmer når isolasjonen stansar.

Etter reinfusjon er det berre å vente på at stamcellene finn vegen tilbake til beinmergen igjen og begynner å produsere nye stamceller. Dette kan ta opptil to veker.

Av og til vil ikkje ein sjå eit fall i perifere blodverdiar før nokon dagar etter at reinfusjonen er gitt. Mange foreldre er da redde for at behandlinga ikkje verkar, men det er ikkje tilfellet. Stamcellene vil likevel finne vegen til beinmergen og slå seg ned her. Barnet vil også få G-CSF igjen for å hjelpe å stimulere den «nye» beinmergen. Vanlegvis stig kvite blodceller før trombocyttane, og barnet kan måtte ha fleire trombocyttransfusjonar også etter at dei kvite blodcellene har komne opp i eit akseptabelt nivå.