Høydose cellegiftbehandling med autolog stamcellestøtte, barn

Stimulering av produksjon av beinmarg

G-CSF (f.eks Neupogen, Zarzio etc) står for granulocytt-kolonistimulerende faktor. Denne medisinen brukes noen ganger som rutine etter cellegiftkurer, dere er derfor kanskje allerede kjent med den.

G-CSF stimulerer produksjonen i benmargen og frislippet av nøytrofile granulocytter og stamceller fra benmargen ut i blodet. Denne medisinen er derfor veldig viktig i forbindelse med mobilisering av stamceller før høsting. Medisinen settes rett under huden (subcutant) med en tynn nål.

Stamcellehøstingen

Lege som er ansvarlig for barnet (eller ansvarlig overlege på posten den aktuelle uken) bestemmer om behandlingen er aktuell for barnet og deretter optimalt tidspunkt for høstingen (i forhold til kurer, planlagte operasjoner, benmargsprøver etc). Selve høstingen og påfølgende nedfrysning av produktet skjer i samarbeid med Seksjon for celleterapi, Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin (AIT). Vi prøver vanligvis å planlegge start av høsting en mandag, men dette avhenger litt på kapasiteten til AIT, samt kapasiteten til anestesiavdelingen for innleggelse av høstekateter (se lenger ned).

Mobilisering

Pasientansvarlig/postansvarlig overlege bestemmer hvilken dag man skal starte mobiliseringen. Dette vil si dagen man skal starte med høyere dose G-CSF enn vanlig, enten som en dobbel dose en gang daglig, eller en dose morgen og en dose kveld. For planlagt høsting på mandag vil dette som oftest si fredagen før.

Etter start av mobiliseringsdose G-CSF må blodprøver tas 1-2 ganger daglig. Mulige bivirkninger av en større dose G-CSF er kvalme/oppkast, smerter i muskel/skjelettsystemet («influensafølelse»), trøtthet, hodepine, lettgradig feber m.fl.

Innsetting av høstekateter

For høsting planlagt mandag morgen, må barnet faste fra midnatt natt til mandag, og det tas blodprøver kl 06 mandag morgen for å måle om det er nok antall stamceller i blodbanen til å starte høstingen. Svaret på dette blir vanligvis ringt til avdelingen rundt kl 9, og i mellomtiden må barnet fortsatt faste. Ansvarlig lege vil ordinere intravenøs væske dersom det er behov for dette.

Dersom vi får beskjed om at antall stamceller i perifert blod er høyt nok til at vi kan høste, vil barnet kjøres bort til Sentralblokken for å få lagt inn et spesielt høstekateter (vanligvis legges dette i lysken, men det kan være aktuelt å legge på halsen). Dette blir da i tillegg til Hickmann/veneport som barnet allerede har. Vanligvis vil barn som skal høstes prioriteres til kateterinnleggelse, men noen ganger er det andre akutte pasienter som får fortrinn. I enkelte tilfeller kan det bli nødvendig å vente til neste dag før kateteret legges inn, dere vil å så tilfelle få beskjed slik at barnet kan spise og drikke.

Høsting

Når barnet har våknet fra narkosen etter kateterinnleggelse, vil det komme tilbake til Barne- og ungdomsklinikken. Personalet fra AIT vil da være klare for å starte høsteprosedyren. I forkant vil dere ha hatt en informasjonssamtale med personalet fra AIT og dere vil ha fått anledning til å stille spørsmål til selve gjennomføringen.

Selve høsteprosedyren tar vanligvis 3-4 timer, litt avhengig av barnets alder/størrelse og hvor mange stamceller som skal høstes. Under prosedyren må barnet ligge i ro i sengen, og ved små barn kan det bli aktuelt å gi noe beroligende medisin slik at barnet klarer å ligge i ro for at prosedyren kan gjennomføres. Vi kan også få hjelp av leketerapien/musikkterapien/klovnene til å avlede barnet. Dere kjennes barnet deres best, så snakk med oss om hva dere tror vil være det beste.

Underveis i høstingen tas det blodprøver for å kontrollere bl.a saltbalansen, barnet får intravenøs væske, og det kan være aktuelt for barnet å ta magnesium/kaliumtilskudd. Dettes styres av ansvarlig lege fra AIT i samråd med ansvarlig lege på BUK.

Flere høstinger aktuelt

Etter høstingen er gjennomført, vil personalet ved avdeling for celleterapi foreta en telling av hvor mange stamceller som er høstet i dagens prosedyre. Noen ganger har man ikke fått nok på en dags høsting, og i dette tilfellet vil samme prosedyre gjentas dagen eller og evt påfølgende dager, til man har fått nok celler. Når man har fått samlet nok celler, kan høstekateteret fjernes. Dette behøver man ikke narkose for, men gjøres på posten av sykepleier. Dette forløper vanligvis helt komplikasjonsfritt, så lenge man komprimerer på innstikkstedet en stund etterpå, vanligvis 10-15 min.

Høydose cellegiftkur

Senere i behandlingsforløpet er det tid for reinfusjon av stamcellene som er frosset ned. I forkant av denne reinfusjonen får barnet meget sterk cellegift (antall dager og doser med cellegift varierer i fht hvilken krefttype barnet har).

Tilbakesetting av stamceller - «Dag 0» 

Dagen for tilbakesetting, eller reinfusjon, av stamcellene kaller vi «Dag 0». Selve tilbakesettingen foregår mer eller mindre som en blodtransfusjon (i Hickman/veneporten), men cellene tines i vannbad like før reinfusjon og skal helst dryppe inn relativt raskt. Det vil derfor være 1-2 sykepleiere fra Barne- og ungdomsklinikken, lege fra Barne- og ungdomsklinikken og personale fra AIT tilstede under reinfusjonen. Sykepleier fra Barne- og ungdomsklinikken vil sjekke barnet hyppig før, under og etter reinfusjonen for å se hvordan barnet tåler dette (puls, pust, blodtrykk m.m), og barnet får noen medisiner i forkant av reinfusjonen (kvalmestillende etc) for å sikre at prosedyren forløper uten komplikasjoner.

Som foreldre er deres oppgave å trygge barnet i denne situasjonen. Det kan virke skummelt med mange tilstede, hyppige sjekker og så videre.

De vanligste bivirkningene under selve reinfusjonen er frysninger, vond smak i munnen, hoste/brekninger. Det kan ofte hjelpe å suge på en kjærlighet, spise en is eller lignende under reinfusjonen. Avhengig av antall stamceller tilgjengelig per pose, kan det bli aktuelt å reinfundere to poser etter hverandre, evt på to påfølgende dager. På grunn av tilsetninger som er gjort til stamcellene når de ble frosset ned, er det ofte en spesiell lukt i rommet under og en stund etter reinfusjonen.

Isolasjon for å unngå smitte  

Fra dagen tilbakesetting av stamceller starter, «Dag 0», skal pasienten ha eget rom, med sluse. Man skal unngå at barnet blir utsatt for smitte. Dette betyr at den/de voksne omsorgspersonene som skal være med barnet skal være friske, og at man må unngå besøk av andre enn de nærmeste omsorgspersonene i perioden frem til benmargen begynner å produsere igjen.

Barnet bør dusje/bade hver dag, rommet skal vaskes hver dag og sengeskift skal gjøres daglig. Yttersko bør ikke medbringes inn i rommet, men tas av i slusen. Dersom det er nødvendig med barnevogn inne på rommet, skal plastikk/hjultrekk benyttes. Dersom barnet oppholder seg på gulvet (på lekematte e.l) skal skotrekk benyttes av personalet elle personalet tar av seg sko. Personalet bruker munnbind kun ved forkjølelse (helst skal ikke forkjølet personale ha ansvar for pasienten under isolasjonstiden, men noen ganger er ikke dette mulig). En pårørende kan sove sammen med barnet på rommet. Pasientansvarlig lege/postansvarlig overlege bestemmer når isolasjonen opphører.

Etter reinfusjon er det bare å vente på at stamcellene finner veien tilbake til benmargen igjen og begynner å produsere nye stamceller. Dette kan ta opptil to uker.

Noen ganger vil ikke man se et fall i perifere blodverdier før noen dager etter at reinfusjonen er gitt. Mange foreldre er da redde for at behandlingen ikke virker, men det er ikke tilfellet. Stamcellene vil likevel finne veien til benmargen og slå seg ned her. Barnet vil også få G-CSF igjen for å hjelpe å stimulere den «nye» benmargen. Vanligvis stiger hvite blodceller før trombocyttene, og barnet kan måtte ha flere trombocyttransfusjoner også etter at de hvite blodcellene er kommet opp i et akseptabelt nivå.